异位妊娠分析和总结.docxVIP

异位妊娠教案 目的要求： 掌握异位妊娠的定义及分期论治； 熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 输卵管发育不良或功能异常; 绝育手术 输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 孕卵游走; 精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、 B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 非手术治疗的关键: 1.及早诊断； 杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。辨证论治： 未破损期 主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白， 脉弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚。 方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 已破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者） 休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥， 恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕I号方。 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征， 快速术前准备及手术治疗。 病情控制后以宫外孕I号方合生脉散、独参汤等治疗。 丹参 赤芍 桃仁 酌情予生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗！ 不稳定型: 输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 方 药：宫外孕I号方+党参、黄芪。 包块型： 输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥。方 药：宫外孕Ⅱ号方。腑实兼证的治疗： 实热证：清热泻下，小承气汤类。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：攻补兼施。 其他治疗方法： 1.双柏散/消癥散 外敷双下腹； 侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 复方丹参针 静滴； 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。 西药治疗 西药治疗的适应证： 患者无药物治疗禁忌症； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 3..异位妊娠包块最大直径≤4cm； 4.血β-HCG＜2000u/L； 5.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。西药治疗方法: 氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 kg·d . qdx5 或50mg/m2 . qdx1 米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mg . qdx3 腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。手术治疗 输卵管妊娠手术治疗的指征： 生命征不稳定或有腹腔内出血征象。 诊断不明确者。； 异位妊娠有进展（如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等）。 随诊不可靠者。 期待疗法或药物治疗禁忌症者