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工伤保险医疗（康复）待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可多选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据： 张，金额 元。
□ 经批准转外就医的交通住宿费用：
交通费票据 ： 张，金额 元。
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）： 天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据： 张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
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