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餐饮服务许可证注销申请表 申请日期： 年 月 日 单位名称 法定代表人或负责人 许可证号 联系电话 经营地址 __ ____ 区________街道___________社区 申请 材料 1、申请单位经办人身份证明（复印件1份，验原件） 2、营业执照或事业单位法人证书 （复印件1份，验原件） 3、餐饮服务许可证（原件1份） 4、其它资料： 注销原因 委托书 ********食品药品监督管理局： 我单位委托 办理本单位餐饮服务许可注销业务。 委托期限至 年 月 日。 被委托人签名： 联系电话： 证件类型： 证件号码： 法定代表人/负责人： （章） 年 月 日 我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 经办人：______________ 法定代表人/负责人： （章） 年 月 日 年 月 日 餐饮服务监管部门意见： 窗口工作人员签名： 年 月 日