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大学生校外住宿申请表 2012年8月 2 日 姓 名 性 别 班 级 本人电话 家庭地址 湖南省浏阳市澄潭江镇 原住宿寝室 申请校外住 宿点地址 湖南省长沙市开福区 申请校外 住宿时间 2012年 9 月 1 日 至 2013 年 5 月 30 日 申请校外 住宿理由 工作需要 承 诺 1、严格遵守国家法律、社会公德和校纪校规，注意人身和财产安全，不从事违反国家法律、校纪校规和其他有损学校声誉、有损学生形象的活动，不影响本人在校内的学习和集体活动。 2、在校外住宿所发生的一切行为(包括因此产生的纠纷、人身安全和财产损失)均由学生本人负责，学校不承担任何责任。 3、每星期向班主任汇报一次校外住宿期间的学习、生活情况。遇到重大情况必须及时向学校报告。校外住宿点如有变更须及时重新登记注册。 学生本人签名： 年 月 日 班主任 审核意见 签 名： 年 月 日 大学领导 审批意见 签名（公章）： 年 月 日 注：本表一式二份，大学、学生各一份。