排污许可证申请表_4.doc

PAGE 许可证编号： 杭 州 市 萧 山 区 排 污 许 可 证 申 请 表 单位名称 （盖章） 法定代表人 单位地址 填报日期： 年 月 日 萧山区环境保护局制 一、基本情况： 经营范围 开工年份 法定代表人 联系电话 职工人数 年总产值（万元） 利税金额（万元） 年正常生产天数 环保负责人 电话 环保设施总投入（万元） 申请类别 1、新领证 2、年检 3、遗失补办 4、变更 主 要 产 品 主 要 原 辅 材 料 名 称 单 位 年产量 名 称 单位 年耗量 能源消耗 生产设备 名称 单位 年耗量 名称 型号 数量 炉窑名称及型号规格 燃料年耗量（吨） 排气筒高度（米） 启用时间 治理设施名称 运行天数 生产车间平面布置图及污染物排放管网分布图 生产工艺流程图 二、环评审批 及“三同时”验收（新领证须填写） 环评项目名称 审批部门 审批时间 审批文号 “三同时”验收时间 验收部门 三、污染物排放情况： ㈠、废水： 用水量情况： 项目类别 年用新鲜水量（单位（吨） 重复用水情况（单位：吨） 年单独排放的间接冷却水（吨） 自来水 地表水 地下水 其它 年重复用水量 其中废水处理回用量 生产用水量 生活用水量 其它用水量 废水排放情况： 生产废水排放量 吨/年 生活废水排放量 吨/年。 废水名称 排放口编号 排放去向 主要污染物及排放浓度（mg/L，除PH外） PH COD 废 水 处 理 设 施 状 况 处理方法 总投资(万元) 设计处理能力 （吨/日） 实际处理量 （吨/日） 年运行费用（万元） 运行天数 废水处理工艺流程图： （二）、噪声： 编号 噪声或振动源名称 台数 工作时间 编号 噪声或振动源名称 台数 工作时间 （三）、废气： 废气名称 排放量 （标立方米/年） 排气筒高度（米） 主要污染物及排放浓度（mg/Nm3） （四）、无组织排放废气 监测点位 污染物名称 监测浓度 敏感对象（居民住宅、学校等） 敏感对象距离 废气排放情况 治理设施名称 总投资（万元） 运行天数 年运行费用（万元） 废气处理工艺流程图： （五）、固体废弃物： 固体废弃物名称 产生量（吨/年） 堆放地点 含有害物质名称 排放去向 四、主管部门审核意见 主管部门（盖章）： 负责人： 审核日期： 年 月 日 五、现场勘查记录： 现场踏勘人： 许可证类型： 许可证编号： 许可证有效期： 六、批准的污染物排放总量： （一）、废水： 废水排放口 名称或编号 排放量 （吨/年） 排放 去向 COD (吨/年) 氨 氮 （吨/年） 其他主要污染物总量（吨/年） （二）、固体废弃物： 固体废弃物名称 堆 放 地 点 含有毒物质名称 排放量（吨/月） 排 放 去 向 （三）、废气： 废气排放点名称或编号 废气名称 排放量（标准立方米/小时） 主要污染物排放总量（吨/年） 炉、窑名称及型号 台数 吨位 燃料耗用量 （吨/月） 烟气黑度 （级） 除尘设备 名称、型号 烟囱高度 （米） 使 用 情 况 （四）、核准生产规模 七、审批意见 审批人： 审批日期： 年 月 日 填表须知 1、本表为申领排污许可证专用表格。填写本表用黑色钢笔，涂改无效。 2、配合本表须准备以下材料：⑴企业公章(可直接盖上)；⑵工商营业执照复印件一份；⑶1年内单位水耗（含自来水和自备水）、能耗（煤、油、燃气、蒸汽等）和物耗的凭据复印件；⑷企业年审应携带许可证副本，许可证到期换证，应将正、副本一并带上；⑸工业企业还需要提供最近一年的环境监测报告（包括废水、废气、噪声等）；⑹有危险固废单位，必须附处置协议、转移报批表、转移联单。 3、申请单位应如实填写基本情况和污染物排放情况。 4、 “生产车间平面布置图及污染物排放管网分布图”一栏，应将厂区图打印稿附上，各生产车间须标明排污管网。电镀企业须标明镀槽名称、位置及容量；化工企业须标明反应釜容量、位置；其他企业须标明主要生产设备。 5、废水废气主要污染物排放达标情况等需根据监测数据填写。 6、不清楚之处可向我科室工作人员咨询，联系电话