桂林市生育保险待遇申请表.docVIP

桂林市生育保险待遇申请表 单位 名称 单位编号 单位 性质 □机关??□事业拔款??□企业?????□事业自收自支 姓名 性别 年龄 医保证号 医院 名称 就诊 时间 至 申请 项目 □女职工分娩? ?□男方补助 ??□放环 ??□取环??□绝育（结扎）??□复通术? ? □人流??□计划内流产 ?□住院保胎失败流产 ?□异位妊娠（宫外孕） ??□葡萄胎 发票 金额 企业及事业自收自支单位 填写 产假 顺产产假 2012.4.28前90天 2012.4.28前98天 剖宫产 15天 产假总天数 双胎生育15天 转账 信息 （参保人本人银行账号） 开户银行 □?工行? ?□农行 ??□建行 ??□交行 ?□商行? ?□中行 □邮储?□其它（非信用社） 账号 联系电话 申请 单位 意见 经办人签名：??????????????? ? ? ??单位盖章：??? ?????????? ?????? 年???? 月 ???日 注：报帐时需携带的材料? 1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；?? 2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的