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往来港澳通行证申请表 申请编号：此表请用蓝色、黑色或水笔填写 （此表免费领取） 身份证号码 贴照片处 近期正面免冠 彩色照片 相片大小：48*33MM 头部宽度： 21—24MM 头部长度： 28—33MM 姓 名 拼音姓 拼音名 性 别 出生地 出生日期 年 月 日 家庭地址 民 族 联系电话 邮政编码 工作单位 联系电话 手机 职 务 户口所在地址 户口所在地属：（ ）公安分（县）局（ ）派出所 原通行证号码：W 有效期至： 年 月 日 签发地： 取证地点 委托速递（先到速递窗口付费） 到公安机关领取：□本部发证点（浦东民生路1500号） □徐汇发证点（番禺路865号） □虹口发证点（闵行路260号） □普陀发证点（大渡河路1913号） □浦东惠南发证点（惠南镇城南路1366号） □黄浦发证点（蒙自路701号） □闸北发证点（天目中路578号二楼） □长宁发证点（古北路788号） □浦东张江发证点（张江路39号） □嘉定发证点（永盛路1190号） 签注种类 个人旅游（G） 商务(S) 探亲（T） 团队旅游（L） 其他（Q） 逗留(D) 前 往 地 香港 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 □ 每次逗留不超过7天 3个月一次 □ 3个月多次 □ 1年多次 □ 每次逗留不超过7天 3个月一次□ 每次逗留不超过14天 3个月多次□ 一年多次□ 每次逗留不超过自首次进入之日起90天 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 □ 每次逗留不超过7天，须随团出入境 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 □ 每次逗留不超过14天 多次有效，出境有效期根据香港有关部门批准的期限签发 □ 澳门 3个月一次 □ 1年一次 □ 每次逗留不超过7天 3个月一次 □ 3个月多次 □ 每次逗留不超过7天 3个月一次□ 每次逗留不超过14天 3个月多次□ 每次逗留不超过自首次进入之日起90天 3个月一次 □ 1年一次 □ 每次逗留不超过7天，须随团出入境 3个月一次 □ 3个月二次 □ 1年一次 □ 1年二次 □ 每次逗留不超过14天 多次有效，出境有效期根据澳门有关部门批准的期限签发 □ 下栏由申请赴港澳探亲的填写： 港澳 亲属 姓 名 性别 出生日期 赴港一年多次探亲未成年子女 子女姓名 性别 与申请人关系 证件号码 出生日期 证件号码 我谨声明我已如实和完整地填写了上述内容并对此负责。 申请人签名： 日期： 下栏由特定身份申请人工作单位填写： 特定身份申请人系：1、在职和退（离）休的市管干部 □ 2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 □ 3、其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □ 4、参照以上规定的沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 □ 单位意见：同意申请人在 年 月 日之前，办理 （出境事由） （次数）赴香港 同意申请人在 年 月 日之前，办理 （出境事由）赴澳门 单位（或上级主管单位）负责人签名： 单位（或上级主管单位）盖章： 签字日期： 联系电话： 以下栏目由出入境管理部门填写 受 理 意见栏 港G1 □ 港 港G2 □ 其它： 澳G1 □ 澳 受理人： 受理日期： 审 核 意见栏 审核人： 审核日期： 审 批 意见栏 审批签发机构意见： □同意/□不同意签发通行证