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北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX 首 程 记 录 患者 XXX，男性，XX 岁，因“突发双下肢无力X 小时。” 年X 月 XX 日 XXXXX 门诊以“脑梗死”收入院。 病例特点： 患者老年男性，急性起病，病程短。 于 XXXX 患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走， 需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走， 无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄， 脉弦数。 既往冠心病史 11 年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片 100mgqd；发现脑梗死病史 14 年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。 4.查体：T37.3C, P:72 次/每分, R:18 次/每分, BP：120/65mmHg， 神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75 次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称， 示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力 5 级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。 5.辅助检查：暂缺。西医诊断依据： 患者老年男性，急性起病，病程短。 入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍， 无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。 既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。 查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音， 心率 75 次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清， 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX 精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏， 伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5 级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。 辅助检查：同前 中医辨病辩证依据： 根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火 上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气 急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。 鉴别诊断： 患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱 5 小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断： 西医鉴别诊断： 脑出血：脑出血发病年龄多在 60 岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT 脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT 或 MRI 检查进行鉴别。本患者性头部CT 检查，脑梗 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX 塞诊断明确。 脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在 10 于小时 1-2 症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT 检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。 中医鉴别诊断： 中风（中脏腑）：