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家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表
学校名称: 填表日期: 年 月 日
学生个人基本情况
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性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
户口
□城镇 □农村
居民身份证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
学生家庭主要成员情况
姓名
关系
年龄
工作单位
健康状况
家庭年收入
申请理由
学生签名: 日期:
评审小组评议
评议结果: □享受补助 □不享受补助
评议理由:
评议小组组长签名: 日期:
学校意见
学校意见:
负责人签名: 学校公章: 日期:
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