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PAGE —PAGE 1— 附件1： 困难职工大病救助申请表 困难 类别 低保职工（证号） 特困职工（证号） 意外致困 职工姓名 民族 性别 政治面貌（√） 身份证号 健康状况 残疾类别 中共党员 共青团员 群众 民主党派 良好 患何种 疾　病 类别 等级 职工身份状况（√） 劳模类型（√） 婚姻状况（√） 户口类型（√） 在岗 下(待)岗 失业 退休 病退 病休 内退 农民工 非劳模 全国 省部级 地市级 已婚 未婚 离异 丧偶 非农户 农业户 农改居 住房类型（√） 建筑面积 （M2） 邮政编码 联 系 电 话 租住公房 租住私房 租廉 租房 自购房 无房 其他 单位 家 庭 所在地 单位 住宅 手机（小灵通） 家庭详细地址 工作单位（全称、 盖章） 参加工作时间 劳动合同签订时间 合同 期限 所属行业 单位性质（√） 机关事业 国有 集体 个私 合资合作 其他 企业状况（√） 是否 单亲 （√） 是否进入医保（√） 户口所在地 行政区划 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 正常 亏损 改制 破产 关闭 是 否 否 是 省　 市 　 县(市区) 街道 职工医保 居民 医保 新农合 家庭成员情况 姓　名 关系 性别 政治 面貌 身份证号 健康状况 月收入 身份 工作单位或学校年级、班级 是否有一定自救能力（√） 是（