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中国石油大学（北京） 成人学士学位申请表 专业（层次） 学习形式 修业年限 姓 名 填表日期 中国石油大学（北京） 姓名 性别 出生年月 学习期间各科成绩 及平均成绩 籍贯 民族 毕业时间 工作单位 详细通信地址及邮编 学位外语统考成绩 （分数） 函授部或学习中心 意见 主任签字： 盖章 何时何地受过何种奖励 或处分 成人教育学院 远程教育学院 意见 院长签字： 盖章 论文题目 校学位评定委员会意见 主任签字： 盖章 论文成绩及评语 指导教师签字： 备注 《成人学士学位申请表》打印及填写说明 一、用A3纸正反面打印并对折； 二、用钢笔或签字笔填写，不得有空项或填“无”； 三、封面填写 专业：xxx（专升本） 学习形式：网络教育 修业年限：按实际学习年限填写（以学籍批次时间开始，毕业时间截止的实际学习时间为准，如学籍批次为0909的学生，在2012年春季毕业，修业年限为2.5年，0903批次为3年，以此类推） 填表日期：20**年**月**日 四、学生从封面开始填写，直到“论文题目”栏，学习中心填写“函授部或学习中心意见”，其它部分由高校填写。