OLP的病例收集问卷模板.docVIP

OLP的病例收集问卷模板 1. 姓名 2. 病号条 3. 电话 ( ) 4. 性别 [单选题] ○男 ○女 5. 年龄 ( ) 6. 是否绝经 [单选题] ○是 ○否 依赖于第4题第2个选项 7. 月经是否规律 [单选题] ○是 ○否 依赖于第6题第2个选项 8. 妇科 [单选题] ○正常 ○其他 _________________ 依赖于第7题第2个选项 9. 患病时长 ( ) 10. 病变的形态 [多选题] □斑块 □网纹 □丘疹样 □环状 □其他 _________________ 11. 是否疼痛 [单选题] ○是 _________________ 分级 ○否 12.