工伤待遇相关情况（填写样本）.pdf

附件 工伤待遇相关情况 一、工伤基本情况 1.受伤时间： 2021 年 1 月 15 日。 2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼： □是 √ 否 □不清楚 3.是否已作出劳动能力鉴定结论：√ 是 □否 单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定： □是 √ 否 □不清楚 4.受伤前12个月的平均月应发工资 （含加班工资、津贴补贴、奖金等； 不足12个月的，按实际月数平均计算） 3000 元。 5.受伤后有无再上班： □有 （从 年 月 日开始上班） √ 无，原因是：申请人工伤治疗出院后，于2021年2月16 日回到被申 请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申 请人。 二、住院治疗情况 1.工伤后有无住院治疗： √ 有，住院日期：2021年1月15 日至 2021年1月 29 日，共15天 □无 2.是否有医嘱需要护理： √有，根据医嘱证明（如住院/出院小结），护理期限：2021年 1月 15 日 至 2021年 1 月 29 日，共 15 天，护理人数 1 人 □ 无 3.单位是否派人护理： √ 已派人护理 □未派人护