工伤待遇相关情况.pdf

附件 工伤待遇相关情况 一、工伤基本情况 1.受伤时间： 年 月 日。 2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼： □是 □否 □不清楚 3.是否已作出劳动能力鉴定结论：□是 □否 单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定： □是 □否 □不清楚 4.受伤前12个月的平均月应发工资 （含加班工资、津贴补贴、奖金等； 不足12个月的，按实际月数平均计算） 元。 5.受伤后有无再上班： □有 （从 年 月 日开始上班） □无，原因是： 二、住院治疗情况 1.工伤后有无住院治疗： □有，住院日期： 年 月 日至 年 月 日，共 天 □无 2.是否有医嘱需要护理： □有，根据医嘱证明（如：住院/出院小结），护理期限： 年 月 日 至 年 月 日，共 天，护理人数 人 □