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居民住宅建设规划管理报建申请表 户主姓名 性别 年龄 户口所 在地 家庭常住人口 其中在籍农业人口成员 现有房屋状况 用地面积 其中：房屋占地 建筑面积 层数 院坝占地 建筑结构 间数 房屋地址 申请建设事由 拟建地址 申请建设情况 建设方式 用地权属 建 筑 状 况 建筑结构 用地面积 (平方米) 农用地 底层面积 建设用地 层 数 未利用地 建筑面积 合 计 村民小组意见 (盖章) 村委会意见 (盖章) 镇（乡）国土房屋管理所意见 (盖章) 相关部门 意见 (盖章) 镇乡人民政府意见 (盖章) 申请人声明： 1. 本表填报的内容及提交的所有材料（含复印件）及其内容是真实、合法、有效的。如因 虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与许可或审批机关无关； 2. 所提交的设计图的纸质文件与电子文件的内容一一对应，且对同一内容的表达完全一致。 申请人（加盖手印）： 年 月 日