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体验馆个人信息登记表范本 体验馆个人信息登记表范本 一、个人基本信息 1. 姓名：______________________ 2. 性别：______________________ 3. 年龄：______________________ 4. 联系方式： - 手机号码：______________________ - 电子邮箱：______________________ 5. 住址：______________________ 二、身份证明 1. 身份证号码：______________________ 三、健康状况 1. 是否有过以下疾病史，请勾选适用选项： - [ ] 心脏病 - [ ] 高血压 - [ ] 糖尿病 - [ ] 癫痫 - [ ] 其他（请注明）：______________________ 2. 近期是否有过以下症状，请勾选适用选项： - [ ] 发热 - [ ] 咳嗽 - [ ] 呼吸困难 - [ ] 喉咙痛 - [ ] 味觉或嗅觉丧失 - [ ] 其他（请注明）：______________________ 3. 是否曾与新冠病毒感染者有过接触，请勾选适用选项： - [ ] 是 - [ ] 否 四、个人声明 本人郑重声明，以上填写的信息真实准确。如有任何变动，我将及时通知体验馆管理人员，并承担因未及时通知而引发的后果。 五、免责声明 1. 本人自愿参加体验馆的活动，意识到在活动中可能存在的风险，并愿意自行承担相关风险。 2. 本人将遵守体验馆的规章制度，维护体验馆的秩序和安全。 3. 如本人在活动中发生任何意外伤害或财产损失，将自行承担相关责任。 六、个人签名 本人确认已阅读并理解上述信息，并自愿填写并签署本登记表。 签名：______________________ 日期：______________________