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保外就医承诺书范本 保外就医承诺书 尊敬的XXXX监狱： 我，XXX，身份证号码XXXXX，根据《中华人民共和国刑法》第XXX条的规定，因XXX罪名被判处XXXX刑期，在XXXX监狱服刑。鉴于我的身体状况需要接受特殊的医疗治疗，我特此向贵监狱提出保外就医的申请，并承诺遵守以下内容： 一、医疗需求 我在服刑期间患有XXXX疾病，需要接受进一步的医疗治疗。经过充分的医疗鉴定和诊断，医生建议我在监外接受医疗，并提供相应的医疗证明材料。 二、医疗机构选择 我承诺在保外就医期间，将前往指定的医疗机构进行治疗。我将严格按照医生的建议和指导进行治疗，并及时提交医疗机构开具的相关证明材料。 三、行为规范 1. 我将严格遵守医疗机构的规章制度和相关要求，遵守医生的治疗方案，服用医生开具的药物，并按时前往医疗机构接受治疗。 2. 在保外就医期间，我将严格遵守法律法规，不从事任何违法犯罪活动，不参与任何社会不良行为。 3. 我将严格遵守监狱的管理规定，按时向监狱报告医疗情况，并提供医疗机构开具的相关证明材料。 4. 我将保持与监狱的联系，及时向监狱报告个人情况和医疗进展，接受监狱的监督和指导。 四、违约责任 1. 如果我违反以上约定，未按时前往医疗机构治疗，未向监狱报告医疗情况，或从事任何违法犯罪活动，我愿意承担相应的法律责任，并接受监狱的惩罚。 2. 如发生不可抗力因素导致无法按时前往医院或无法提供相关证明材料，我将及时向监狱报告并提供相应的证明材料。 五、保外就医期限 我申请保外就医的期限为XXXX年月日至XXXX年月日。如果治疗需要延长期限，我将提前向监狱报告并提供医生的书面证明。 六、保证金 我将按照监狱的要求，支付相应的保证金作为保外就医期间的担保，并按时补缴保证金。 七、其他约定 如有其他需要补充约定的事项，我将与监狱进行进一步沟通，并签署补充协议。 八、承诺书生效 本承诺书自XXX年月日起生效，至XXX年月日止。本承诺书一式两份，我与监狱各持一份，具有同等法律效力。 特此声明并签署： 申请人： 日期：年 月 日 身份证号码： 监狱： 日期：年 月 日 监狱负责人签字： 监狱章程： 注：此为保外就医承诺书的范本，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。