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护理部
文件编号:
ZKHLJS-1-006
制订日期:2010.3
轴线翻身技术评价标准
修订日期:2018.12.1
版 本:第4版
项目
评价要点及分值
减分
仪表(5)
仪表端庄(2),服装整洁(3)
评估(23)
使用PDA核对患者腕带(2)并使用反问法核对患者(2)
评估患者病情(2)、意识状态(1)、活动能力(1)、合作程度(1)、语 言沟通能力(1)
评估患者损伤部位情况:损伤位置(1)严重程度(1)、伤口大小
(1),评估管路通畅(1),管路固定妥善(1),
清醒患者解释翻身的目的(2)、方法(2)、配合要点(2),取得患
者合作。
5.评估患者受压部位皮肤情况(2)
操作前(10)
1.个人准备:修剪指甲(1)六步洗手法洗手(2)戴口罩(1)
人员准备:患者颈髓损伤时操作者需要3人,无颈髓损伤时两
人操作(3)
3.物品准备:软枕3个(3)
操作中(52)
使用PDA核对患者腕带(1)、并使用反问法核对患者(2)向患者解释翻身的目的和方法(2),告诉配合要点(1)注意事项(1)
帮助患者移去枕头(1),松开被尾(1),将引流管(2)输液装置 放置妥当(2)必要时将盖被折叠于床侧或床尾(2)
※ 患者有颈椎损伤时:3位护士站于患者同侧,将患者平移至操作者同侧床旁(2)第一操作者固定患者头颈部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一起缓慢移动(2),第二操作者将双手分别置于肩部、腰部(2),第三操作者将双手分别置于腰部、臀部、使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上(2),三人动作一致地将患者翻转至侧卧位,患者感到舒适即可(2)。
※ 患者无颈椎损伤时:2位护士站于患者同侧,将患者平移至操作者同侧床旁(2),一名操作者将双手置于肩、腰部(3),另操作者将双手置于髋部、大腿处(3),使患者肩、腰、髋保持在同一水平线上(3),两人动作一致地将患者整个身体以圆滚轴式翻转至侧卧,患者感到舒适即可(2)
头部放好枕头,将一软枕放于患者胸前,上肢自由屈曲放于软枕上(2),将另一软枕放于患者背部支持身体(2),另一软枕放于两膝之间(2),使双膝呈自然弯曲状(2)观察受压部位皮肤情况(2)
盖好盖被,整理患者床单位(1),询问患者卧位是否舒适(2)患者的配合(1)
操作后(5)
1.清洗双手(1)
2.在护理记录单上记录翻身时间(1)受压部位皮肤情况(1)患者反应(1)签全名。(1)
提问(5)
【注意事项】
翻转患者时,应注意保持脊柱平直,以维持脊柱的正常生理弯度,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位,翻身角度以患者感到舒适即可,避免由于脊柱负重增大而引起环节突骨折。
患者有颈椎损伤时,勿扭曲或者旋转患者头部,以免加重神经损伤,引起呼吸肌麻痹而死亡。
翻身过程中,不要暴露患者,注意患者保暖并防止坠床。
准确记录翻身时间。
多人操作时,动作应协调一致,注意节力。
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