轴线翻身技术评价标准.docVIP

护理部 文件编号： ZKHLJS-1-006 制订日期：2010.3 轴线翻身技术评价标准 修订日期：2018.12.1 版 本：第4版 项目 评价要点及分值 减分 仪表（5） 仪表端庄（2），服装整洁（3） 评估（23） 使用PDA核对患者腕带（2）并使用反问法核对患者(2) 评估患者病情(2)、意识状态(1)、活动能力(1)、合作程度(1)、语 言沟通能力(1) 评估患者损伤部位情况：损伤位置（1）严重程度(1)、伤口大小 (1)，评估管路通畅(1)，管路固定妥善(1)， 清醒患者解释翻身的目的(2)、方法(2)、配合要点(2)，取得患 者合作。 5.评估患者受压部位皮肤情况(2) 操作前（10） 1.个人准备：修剪指甲（1）六步洗手法洗手（2）戴口罩（1） 人员准备：患者颈髓损伤时操作者需要3人，无颈髓损伤时两 人操作(3) 3.物品准备：软枕3个（3） 操作中（52） 使用PDA核对患者腕带（1）、并使用反问法核对患者(2)向患者解释翻身的目的和方法(2)，告诉配合要点（1）注意事项(1) 帮助患者移去枕头(1)，松开被尾(1)，将引流管（2）输液装置 放置妥当（2）必要时将盖被折叠于床侧或床尾（2） ※ 患者有颈椎损伤时：3位护士站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁（2）第一操作者固定患者头颈部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动(2)，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部(2)，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部、使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上（2），三人动作一致地将患者翻转至侧卧位，患者感到舒适即可(2)。 ※ 患者无颈椎损伤时：2位护士站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁（2），一名操作者将双手置于肩、腰部（3），另操作者将双手置于髋部、大腿处（3），使患者肩、腰、髋保持在同一水平线上（3），两人动作一致地将患者整个身体以圆滚轴式翻转至侧卧，患者感到舒适即可(2) 头部放好枕头，将一软枕放于患者胸前，上肢自由屈曲放于软枕上(2)，将另一软枕放于患者背部支持身体(2)，另一软枕放于两膝之间(2)，使双膝呈自然弯曲状（2）观察受压部位皮肤情况（2） 盖好盖被，整理患者床单位(1)，询问患者卧位是否舒适(2)患者的配合(1) 操作后（5） 1.清洗双手（1） 2.在护理记录单上记录翻身时间（1）受压部位皮肤情况（1）患者反应（1）签全名。（1） 提问（5） 【注意事项】 翻转患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正常生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位，翻身角度以患者感到舒适即可，避免由于脊柱负重增大而引起环节突骨折。 患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者头部，以免加重神经损伤，引起呼吸肌麻痹而死亡。 翻身过程中，不要暴露患者，注意患者保暖并防止坠床。 准确记录翻身时间。 多人操作时，动作应协调一致，注意节力。