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A-JJJCS-B2 医药代表备案登记表 备案号: 姓 名 性别 照 片 身份证号码 学 历 专业 电话联系方式 邮箱地址 是否具有两年以上医药领域工作经验 对于骨科手术的内植入物配送人员一定要填写，以便资质审核认证 企业名称 单位盖章 企业社会信用代码 合同（授权）起始日期 合同（授权）终止日期 授权类别或品种 主要活动科室 医药代表对信息真实性的声明 本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任（手写）。 医药代表签名 登 记 时 间 年 月 日