疫苗接种登记表.docxVIP

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疫苗接种登记表 个人信息 - 姓名: - 性别: - 年龄: - 身份证号码: - 联系电话: - 紧急联系人及电话: - 现住址: - 是否有过敏史: - 是否有基础疾病: - 是否怀孕或哺乳期: 疫苗接种信息 - 接种日期: - 接种地点: - 接种疫苗类型: - 接种剂次: - 接种医生: - 接种备注: 健康状况确认 请确认以下选项,并在括号内打钩: - 我了解该疫苗的作用、副作用和预防效果,愿意接种。() - 我理解需要按时完成全部剂次接种,否则疫苗的预防效果可能不理想。() - 我不在疫苗禁忌人群中,如妊娠期、急性发热等。() - 我愿意遵守疫苗接种后的观察期,如出现异常反应及时就

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