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医师定期考核表 （适用于简易程序） 姓 名： 工 作 单 位： 填 表 时 间： 年 月 日 南京市卫生局制 医师基本信息 姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 从事专业： 专业技术职务： 聘任时间： 年 月 执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称： 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 适用简易程序理由 □具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录，无不良行为记录 □具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录 具体良好行为记录： 执业注册所在机构（公章） 年 月 日 个人述职报告 述职人： 年 月 日 执业机构意见 评定意见： □合格 □不合格 不合格原因： 执业注册所在机构（公章） 年 月 日 考核结果 □合格 □不合格 不合格原因： □符合《医师定期考核管理办法》第二十七条规定的情形 具体原因： □其他 考核机构（公章） 年 月 日 备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注栏 3、述职报告可另附页 附件2 医师定期考核表 （适用于一般程序） 姓 名： 工 作 单 位： 填 表 时 间： 年 月 日 南京市卫生局制 医师基本信息 姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 从事专业： 专业技术职务： 聘任时间： 年 月 执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称： 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 执业注册所在机构考核意见 工作成绩评定： □合格 □不合格 不合格原因： 职业道德评定： □合格 □不合格 不合格原因： 执业注册所在机构（公章） 年 月 日 医师定期考核机构考核意见 复核意见 对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意 不同意原因： 对职业道德的复核意见： □同意 □不同意 不同意原因： 业务水平测评 1、卫生管理知识：考试 □ 考核 □ 测评结果： □合格 □不合格 2、三基知识： 考试 □ 考核 □ 测评结果： □合格 □不合格 3、实践技能操作：考试 □ 考核 □ 测评结果： □合格 □不合格 4、掌握创新能力：考试 □ 考核 □ 测评结果： □合格 □不合格 继续医学教育学分：完成□ 未完成□ 测评结果： □合格