渭城区新型农村合作医疗外伤原因调查表.docVIP

表1 渭城区新型农村合作医疗外伤原因调查表 患者姓名 性别 出生年月 户主姓名 合疗证号 家庭住址 联系电话 就诊医院 科别 疾病名称 出入院时间 受伤时间、原因、地点： 患者或代办人： 电话： 年 月 日 村委会：（盖 章） 证明人： 电话： 年 月 日 调查意见： 单位：（盖章） 负责人： 调查人： 年 月 日 区合疗办意见： （盖 章） 年 月 日