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家庭经济状况证明表
罪犯姓名
所在监狱
所在监区
常住地址
主要家庭成员
姓名
关系
职业
联系电话
服刑人员所在居（村）委会审查意见：
兹有服刑人员 ，家庭成员 人，家庭月总收入 元，年总收入 元，家庭财产情况：
（公章）
年 月 日
街道办（乡镇政府）审查意见：
（公章）
年 月 日
经办人
电 话
民政局审查意见：
（公章）
年 月 日
经办人
电 话
备注：
有关单位和个人，为罪犯减刑、假释、暂予监外执行出具虚假证明材料，对逃避刑罚提供帮助的应当由主管部门依法追究责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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