山东省原民办代课教师调查摸底登记表.doc

山东省原民办代课教师调查摸底登记表 2013年 月 日 姓名 性别 出生年月 　＿＿＿＿年＿＿月 家庭住址 ＿＿＿省＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道办） ＿＿＿＿村（居委会） 联系电话 身份证号 户口类型 农□ 非农□ 人均年收入 社保类型及号码 新农保□ 城镇居民□ 城镇职工□ 灵活就业人员□ 号码： 类别 1985年前的原民办教师 □ 1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师 □ 原民办幼儿教师 □ 上世纪60年代初下放的公办教师 □ 是否领取一次性 生活补贴（经济补偿） 是□ 否□ 任教简历 任教学校 课程 起止时间 工作年限 离开原因 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 离开教师队伍□ 累计任教年限 (累计到月) ＿＿年＿＿个月 离开教师岗位原因 辞职□ 被辞退□ 组织安排□ 被开除□ 聘用主体 县（市、区）□ 公社（乡镇）□ 管区□ 村□ 学校□ 证明人 姓名 单位 职务 是否在职公职人员 与本人关系 联系电话 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 任教情况概述 任 教 情 况 概 述 签名（手印）： 年 月 日 离 开 教 师 岗 位 后 工 作 （主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等） 签名（手印）： 年 月 日 本人承诺 所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。 签名（手印）： 年 月 日 任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家政策规定情况 签名（手印）： 年 月 日 乡镇专项工作小组意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其它栏目均需本人填写； 2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖 励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位； 3、证明人必须有3人以上的在职公职人员。 4、有□的栏目，请□在内画“√”