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流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一般情况 1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁） 1.5患者职业 （1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6） 个体户（7）医护（8）献血员（9）其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 发病情况 2.1发病日期 口口口口口口口口 2.2就诊日期 口口口口口口口口 2.3初诊日期 口口口口口口口口 2.4确诊日期 口口口口口口口口 2.5住院日期 口口口口口口口口 2.6出院日期 口口口口口口口口 2.7死亡日期 口口口口口口口口 2.8就诊单位 2.9报告单位 2.10报告日期 口口口口口口口口 2.11临床表现 2.11.1发热 （1）有体温_ °C (2)无 口 2.11.2皮疹 （1）有（2） 无 口 2.11.3头痛 （1）有（2） 无 口 2.11.4头晕 （1）有（2） 无 口 2.11.5嗜睡 （1）有（2） 无 口 2.11.6畏寒 （1）有（2） 无 口 2.11.7纳差 （1）有（2） 无 口 2.11.8四肢痛 （1）有（2）无 口 2.11.9腓肠肌痛 （1）有 (2)无 口 2.11.10 恶心 （1）有（2） 无 口 2.11.11 呕吐 （1）有（2） 无 口 2.11