XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表.docVIP

ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表 基本信息 姓 名 性 别 年 龄 户主姓名 合疗证号 家庭住址 联系电话 受伤原因、经过及结果： 以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。 签名（手印）： 医院诊断情况 医院临床诊断情况： 医院或科室盖章 诊断医生： 年 月 日 责任及证明情况 是否有第三方责任人 是（ ）否（ ） 是否属自残 是（ ）否（ ） 证明人 （非亲属） 姓名 （手印） 性 别 与患者 关系 电话 证明人 （非亲属） 姓名 （手印） 性 别 与患者 关系 电话 证明人 （非亲属） 姓名 （手印） 性 别 与患者 关系 电话 户口所在地或居住村（社区）意见 盖 章 经办人员： 所在村委职务： 联系电话： 年 月 日 乡镇人 社中心 调查情 况及审 批意见 调查情况： 审批意见： 盖 章 经办人： 年 月 日 违规处罚 一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。 二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。 说明：证明人至少填写两人以上。