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护理个案 学校名称：医科大学班级：级班 学生姓名： 实习科室：消化内科 实习时间：2012/12/10~2013/3/17 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 成人科病人入院评估 姓名＿ 科别＿内科 病室＿消化＿床号＿24 住院号＿941388＿＿＿ 性别 男 年龄 61 民族 ＿汉＿籍贯＿江苏＿职业＿＿婚姻状况＿已婚 文化程度＿未提供＿ 工作单位 江苏 联系地址 电话_未提供 联系人 关系 本人 入院日期 2013 年 1 月_20 日_14 时_14 分 入 院 方 式 急 诊 门 诊 基 转诊√步行 轮椅本 平车 资 陪同者父母√配偶√子女 陪同者 父母√配偶√子女 其他 生命体征 T_36.6 ℃ 身高_178 cm P 82 次/分 R 16 次/分 BP_90/60 Kpa 体重 60 kg 过 敏 史 √ 已 作 未 作 入 院 介 绍 √ 已 作 未作 通知医生日期_2013-01-20 时间 14:15 医生姓名 接待护士签名 资 料 收 集 日 期 2013/01/ 20 时 间 _14 ： 30 来 源 √ 病人√ 家属 其他姓名 关系 入院诊断 上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎，肝硬化；胃大部切除术后 入院经过(主诉+现病史)：主诉 一天内呕血 5 次 健 现病史：患者于入院前 1 天无明显诱因情况下出现呕血 4 次，量不详，为鲜康 血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到教 我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部 CT 平扫：腹腔内浸 育 润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20 日凌晨 1 点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步 诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。 追问病史，患者 1994 年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007 年华山医院诊断丙型肝炎，2012 年上海中医院诊断肝硬化。 发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。 过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院( 注明年月) 2007 年 目前用药 无 不详 有 药名 用法 剂量 家族史√ 无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年 意识√清 淡漠 嗜睡 半昏迷 其他 面部表情√平静  不能评估 忧郁 愁苦 其他 语言沟通√正常 认 知 *  不能评估 语言困难 失语 其他 感 觉 感觉 视觉 √正常 近视  普通话 方言 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 晕眩 上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 新 华 医 院 成人科病人入院评估 ( 续 ) 认 知 舒适度 无不适√稍不适 * 程度  疼痛 部位_腹胀 性质 感 觉 思 维 √ 正常  混乱 记 忆 力 下 降  注意力分散不 能 评 估 其他 心 理 反 应 √ 一 般 开 朗 忧 虑紧张 恐惧 思念正常 对疾病的认识 认识√ 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识√一知半解 不知道 不能评估 家庭情况 夫 妻 关 系 √ 和 睦 家 离异 庭 一般√美满 欠佳 欠 佳 分 居 丧偶 其他 子 女 无 √ 有 子 个 女 _1_ 个 关 系 √ 和 睦 欠佳 心 血 管 心 率 _82 次 / 分 心 律 √ 齐 不 齐 EKG 活 动 * 运动 未做√正常 异常 心 脏 不 适 √ 无 心 慌 胸 闷其他 末梢循环 √正常肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 16 次/分 肢端发绀 呼吸形 呼吸形态 √ 正常 不规则 气促 缓慢 困难 辅助呼吸 √无 有 吸氧 升/ 分 气 管 插 管 气 管 切 开 其他 活 动 障 碍 √ 无 全 瘫 截 瘫 偏瘫 部位 其他 处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床 √ 上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 新 华 医 院 成人科病人入院评估 ( 续 ) 饮 饮 食 普 食 流 质 半 流 质 特殊饮食 √ 禁