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2023-11-19 发布于浙江
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产后42天后随访问卷模板 1.姓名: 2.联系电话: 3.本次分娩时孕周（XX+X）： ( ) 4.本次分娩方式： [单选题] 是否发生会阴撕裂： [单选题] ○否 ○是，一度撕裂 ○是，二度撕裂 ○是，三度撕裂 5.新生儿体重（Kg）： ( ) 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICIQ-UI-SF）。该问卷由 4个条目组成：漏尿次数、漏尿量、漏尿对日常生活的影响、发生漏尿的时间，根据问卷评分将尿失禁严重程度分为3个等级：总分≤7 分为轻度，8-13分为中度，14-21分为重度。 1.您漏尿的次数？ [单选题] ○从不漏尿 ○１星期大约漏尿１次或经常不到１次 ○１星期漏尿２次或