2023年卫生部病历管理规定.docVIP

第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 2023年卫生部病历管理规定 第一章 总则 第一条 为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。 第二条 病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。 第三条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。 第二章 病历内容 第四条 病历应当包括以下内容： （一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等； （二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等； （三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等； （四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等； （五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等； （六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等； （七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等； （八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。 第五条 医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。 第三章 病历管理的要求 第六条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。 第七条 医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。 第八条 医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。 第九条 医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。 第十条 病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。 第四章 病历管理的监督与评估 第十一条 卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。 第十二条 医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。 第十三条 对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。 第五章 附 则 第十四条 本规定自公布之日起施行，已发布的与本规定相抵触的规定同时废止。 第十五条 本规定解释权归卫生部所有。