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耳鼻喉科病历范文 耳鼻喉科病历范文 一、患者基本信息 - 姓名：张三 - 性别：男 - 年龄：38岁 - 就诊日期：2022年6月16日 二、主诉 患者主诉右侧耳朵疼痛已有一周，伴有耳鸣和听力下降，加重于进食咀嚼时。 三、现病史 患者从一周前开始感觉右侧耳朵疼痛，初始时疼痛较轻，但逐渐加重。疼痛伴随耳鸣和听力下降，尤其在进食咀嚼时加重。未伴有发热、流涕、头晕等症状。患者尝试过局部热敷和口服止疼药，但效果不明显。 四、既往史 - 无外伤史 - 以往健康状况良好，未有耳鼻喉相关疾病史 五、体格检查 - 一般情况：患者精神状况良好 - 口腔：颈椎活动正常，颈部无压痛 - 耳鼻喉：右耳道口有充血、水肿