长沙市医疗保险病种病分值表.pptxVIP

《长沙市医疗保险 病种分值表》解析 长沙市医疗保险管理服务局 主要内容 一 、病种分值概念 二 、病种分值产生过程 三 、病种分值表构成 四 、病种分值有关事项 一 、病种分值概念 病种分值是根据不同疾病所需的不同 医疗费用之间的比例关系 ， 给每一病种相 应的分值 ， 各医院以月出院病种构成情况 以及每一病种出院人次 ， 计算出总分值作 为取得费用偿付的结算依据。 病种分值综合反映出各病种在一定条件 下的医疗工作量（医疗成本） 关系。 二 、病种分值产生过程 1 、筛选对照病种 2015年7月我局采集2014年7月到2015年 6月各协议医疗机构上传中心数据 ， 以参保 病人出院诊断统计 ， 共统计出病种7570个、 出院人次577024（包含城职、城居普通住 院） 。按出院人次排序后 ， 取排名靠前病 种 ， 初步确定了常见病、 多发病1022个， 出院人次541982 ， 占总出院人次约94%。 2 、基准病种确立 参照临床路径明确、并发症与合并症少、 诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种 为基准病种。 从2014年7月至2015年6月所有定点医疗 机构职工医疗保险住院病例中选择出以下病 种作为基准病种的参考（见下表）： 确定我市医疗保险的基准病种为： 胆囊 结石伴胆囊炎 ， 编码K80. 101。 基准病种分值定为1000分 ， 该病种在 2014年7月-2015年6月三级医院的城职普通 住院平均统筹支付费用为9477.85元 ， 城居 普通住院平均统筹支付费用为5071. 15元 3 、对照病种分值的确定 （1） 对照病种非手术分值=（该病种在三 级医院的非手术治疗平均统筹支付费用÷ 基准病种的统筹支付费用） ×基准病种分 值。 例如： I38xx01（心脏瓣膜病） 在三级医 院的非手术治疗平均统筹支付费用8816.07 其分值=8816.07 ÷9477.85×1000=930。 （2） 对照病种手术分值=（该病种在三级 医院的手术治疗平均统筹支付费用÷基准 病种的统筹支付费用） ×基准病种分值。 例如： S82.282（胫骨骨折） 在三级医院的 手术治疗平均统筹支付费用21239.86 其分 值=21239.86 ÷9477.85×1000=2241。 （3） 各病种平均统筹支付费用统计以2014 年7月至2015年6月期间为准 。病种分值包括 相应的并发症和合并症费用 ， 而且未区分“ 成人儿童 ”、“左右 ”、“单双侧 ”等。 4 、 医院意见收集整理 2015年7月我局就协议医疗机构上传病种 数据与医院病案室数据进行对比 ， 发现协议医 疗机构上传数据存在一定失真 ， 为了总控方案 的顺利实施 ， 为了使病种分值表更加科学、合 理、准确 ， 决定征集协议医疗机构的相关意见、 数据。 2015年8月我局对八家具有代表性的公立 三级综合医院进行实地调研 ， 就目前长沙医保 面临的问题、总额控制下的按病种分值付费方 式、病种分值数据采集等问题与医院方进行深 的病种分值数据进行了汇总整理 。 入沟通交流 ， 调研后将以上八家三级医院反馈 2015年9月到2016年1月就病种分值数据 对协议医疗机构先后进行了5轮意见和数据 的征集 ， 并及时对收集到的数据进行整理 。 根据医保系统内数据和医院病案室数据整理 出常见病 、 多发病808个。 2016 年1月28日邀请各学科权威专家来 我局就808个病种进行进一步审定 ， 根据专 家意见修正后 ， 产生了目前805个病种的病 种分值表。 基本涵盖了我市的临床各科常见病 、 多发 病。 1 、病种805个 三、病种分值表构成 1 、 目前经过汇总多方意见后修改的病种在 临床科室分布情况如下： 2 、805个病种其中有764个病种采用的是城 职住院数据 ， 另有41个病种以儿童患者为 主采用的是城居住院数据。 3 、病种分值表包含分值数1088个 ， 其中非 手术分值713个 、手术分值375个。 4 、根据病种在各级医院分布情况 ， 805个病 种其中有626个病种其分值采取的是三级医 院数据 。有151个病种因一级医院出院人次 占病种总出院人次50%以上 ， 所以分值采用 的是一级医院数据 ， 有28个病种因二级医院 出院占病种总出院人次50%以上 ， 所以分值 采用的是二级医院数据。 四、病种分值有关事项 1 、协议医疗机构必须按照疾病诊断标准进 行规范诊断 ， 按照《国际疾病分类》 （ICD- 10） 书写疾病名称 ， 确保疾