T_AMAAMM 002-2023 蒙医医院住院病案首页.docxVIP

ICS 01.040.11 CCS C00/09 内蒙古自治区蒙医药学会团体标准 T/AMAAMM 002---2023 蒙医医院住院病案首页 The front sheet of medical record of Traditional Mongolian Medicine hospital 2023-09-01 发布 2023-09-01 实施 内蒙古自治区蒙医药学会发布 目 录 前言引言范围 规范性引用文件术语和定义 蒙医医院住院病案首页 前 言 为进一步提高蒙医医院科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，根据《中华人民共和国统计法》和《卫生部关于修订病案首页的通知》等相关法律法规的要求，对《蒙医医院病案首页》的信息项目、数据标量及疾病诊断和治疗技术操作名称编码依据等进行明确规范，以利于蒙医医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 本标准按照 GB／T1．1－2020 给出的规则起草。 本标准由内蒙古自治区蒙医药标准化技术委员会提出。本标准由内蒙古自治区卫生健康委员会归口。 本标准由《蒙医医院病案首页》编制项目组负责起草。主要起草人：布仁达来、巴雅尔等 引 言 本标准按照 GB／T1．1－2020 给出的规则起草。 蒙医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。所有信息均从三甲医院使用的病案、病历中检索、筛选。 蒙医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。蒙医住院病案首页中常用的标量、称量，经过评审和咨询形成专家共识为应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 蒙医住院病案首页专家共识为应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。蒙医住院病案首页疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。蒙医、蒙中医医疗机构应当建立蒙医病案质量管理与控制工作制度，确保蒙医住院病案首页数据质量。 该《蒙医住院病案首页》由内蒙古自治区卫生健康委员会“蒙医标准化研究”项目资助 研制完成。 范围 本文规定了蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室住院病案首页内容和要求。本首页适用于蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室住院患者信息管理。 规范性引用文件 本首页引用蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室临床应用的住院病案首页。 GB / T 1. 1—2020 《标准化工作导则 第 1 部分: 标准的结构和编写》。 《中医药标准制定管理办法 (试行)》。 蒙医医院住院病案首页 医疗机构 （组织架构代码： ） 医疗付费方式： 蒙 医 医 院 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 龄 国籍 新生儿 性别 1.男 2.女 年龄 个月 出生时的体重 千克 入院时的体重 千克出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 单位电话 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 单位电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其它治疗类别 1.蒙医 2.蒙西医 9.西医 入院时间 年 月 日 时 入 院 科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出 院 科别 病房 实际住院天数 门（急）诊诊断 （蒙医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断 （西医诊断） 疾病编码 实施临床路径 1.是 2.否 使用医疗机构蒙药制剂 1.是 2.否 使用蒙医诊疗设备 1.是 2.否 使用蒙医诊疗技术 1.是 2.否 辨证施治 1.是 2.否 出院蒙医诊断： 疾病编码： 入院病情： 出院西医诊断： 疾病编码： 入院病情： 其他诊断 其他诊断 入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 损伤、中毒外部原因 疾病编号 病理诊断 疾病编号 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质