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基础护理学--医疗和护理文件的书写考点总结
一、概述
（一）医疗和护理文件的重要性
1. 提供病人的信息资料
2. 提供教学及科研的重要资料
3. 提供评价依据
4. 提供法律的证明文件
（二）医疗和护理文件的书写要求
★及时 不可提早或拖延，更不能漏记。如因抢救未能及时记录的，应在抢
救结束 6 小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。
★准确、真实 内容必须准确、真实，描述应详细、客观。
★完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免
遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏
或外借，以免丢失。
★简明扼要 内容应尽量简明扼要，使用医
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