病案分析法血液内科疾病造血干细胞移植的适应证禁忌证.docxVIP

造血干细胞移植的适应证禁忌证 造血干细胞移植（HSCT）是利用造血干细胞能重建造血及免疫的特点，将供者来源的造血干细胞重新置于受者体内用以治疗疾病的一种方法。20世纪60年代开始逐渐发展并用于临床，我国于80年代开始应用此技术，随后蓬勃发展，目前全国有多个造血干细胞移植中心，广泛用于血液恶性肿瘤及某些非血液系统疾病的治疗，并对造血干细胞移植的技术做了诸多创新，形成了有中国特色的治疗体系。 造血干细胞移植不仅可以用于治疗血液系统疾病，重建正常造血及免疫；还广泛用于治疗许多免疫系统疾病及非恶性血液病。本章节将主要探讨造血干细胞移植的适应证。 首次门诊记录 患者男性，39岁，因“发热4天”就诊，伴乏力、盗汗，无腹泻、恶心、呕吐。既往体健，无毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好，家族史无特殊。查体：胸骨压痛。全血细胞计数：WBC 60.92×10?9?/L，Hb 122g/L，PLT 30×10?9?/L。外周血白细胞分类：可见大量幼稚细胞。骨髓：增生Ⅰ级，原始粒细胞占70%，过氧化物酶染色（+）。FLT3-ITD突变阳性。染色体：46，XY［20］。明确诊断为FLT3-ITD阳性急性髓性白血病。为明确治疗方案入院门诊。该患者通过柔红霉素联合阿糖胞苷的诱导化疗达到CR1，同时与其同胞哥哥进行了人类白细胞抗原（HLA）配型，结果显示患者与其哥哥HLA-A\B\DRB1位点全相合。 【问题1】?该患者是否需要异基因造血干细胞移植治疗？ 思路：?急性髓性白血病的治疗策略。 由于急性早幼粒细胞白血病（APL）的预后与治疗与其他成人急性髓性白血病（AML）明显不同，因此本章节AML均指非APL的AML。成人AML治疗包括诱导化疗及缓解后治疗。60%～70%的成人AML可通过诱导化疗获得第一次完全缓解（CR1），缓解后治疗是预防复发的关键。目前主要的缓解后治疗策略包括巩固化疗或异基因造血干细胞移植。迄今为止，HSCT介导的移植物抗白血病（GVL）作用能够最大程度地降低AML的复发率。然而，与此同时高风险的HSCT相关并发症（如移植物抗宿主病、感染等）所带来的治疗相关死亡又在很大程度上削减了HSCT的益处。因此，如何选择缓解后治疗策略，需要对HSCT与非移植手段进行利弊权衡。 根据初诊时的染色体核型以及某些基因突变结果，AML可以分成预后良好型、预后中等型、预后不良型。目前认为，预后良好型可以选择巩固化疗或自体移植，预后中等型可选择化疗、异基因造血干细胞移植或自体移植，而预后不良型建议选择异基因造血干细胞移植。 该患者虽为正常核型，但伴有FLT3-ITD突变，为预后不良组，同时有合适的同胞相合供者，因此强烈建议该患者择期进行异基因造血干细胞移植。 知识点 造血干细胞移植适应证的评估 造血干细胞移植适应证的是指适合接受HSCT的患者人群、疾病类型、疾病状态，在评估时还应考虑供受者身体与精神状态评估、HLA配型、患者经济来源甚至家庭成员与社会环境的支持等。由于造血干细胞移植适应证的本质是移植与非移植治疗措施利弊的比较与权衡，因此无论是移植还是非移植治疗技术的进步都有可能对现有的移植适应证带来挑战。 1.血液系统恶性疾病 （1）急性髓性白血病。 （2）急性淋巴细胞白血病。 （3）慢性白血病。 （4）恶性淋巴瘤。 （5）骨髓瘤。 （6）骨髓增生异常综合征。 2.非恶性血液病 （1）再生障碍性贫血。 （2）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。 （3）血红蛋白病（地中海贫血、镰状细胞贫血等）。 （4）Fanconi贫血。 （5）联合免疫缺陷综合征。 （6）脂质贮积病。 （7）巨噬细胞疾病。 第二次门诊记录 患者由于顾虑移植相关风险，未选择异基因造血干细胞移植，而是继续接受化疗。患者继续接受巩固3次化疗后复查骨髓：增生Ⅱ级，原始粒细胞21%。考虑AML-血液学复发，此次就诊为进一步治疗。 【问题2】?该患者如何治疗？ AML一旦复发，再次获得CR2的几率仅20%左右。如果继续接受化疗，总体生存时间仅为5～15个月。尽管目前还没有前瞻性研究AML复发后单纯化疗与HSCT的比较，但回顾性研究的结果以及HSCT为数不少的长期存活者均支持在AML复发后应接受HSCT治疗。若能达到CR2，则在CR后尽快进行异基因造血干细胞移植，3年无病存活率为35%左右。如果无法再次获得CR，异基因造血干细胞移植可以作为挽救性治疗，3年无病存活率为25%左右。 目前的回顾性研究结果显示，AML第一次复发后，选择在CR2期移植较复发状态下直接移植具有更好的OS和DFS。然而，问题在于，仅少数患者能够获得CR2，同时考虑到继续化疗的毒性，因此直接再复发状态下进行HSCT也是一种合理的选择。 该患者早期复发也间接支持在CR1期即应接受HSCT。因此该患者可先给予化疗，争取在CR2状态下接受异基因造血干