ICU中血液净化的应用指南.pdfVIP

ICU 中血液净化(jìnghuà)的应用指南（2010） ——中华医学会重症分会(fēn huì) 血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的 总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础(jīchǔ)上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏 替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特 点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU 中应用(yìngyòng)最多的肾脏替 代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)进行讨论并提出(tí chū)建议。 血液净化概念和常见种类 上世纪70 年代末，RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展， 近30 年，RRT 已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中 毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊 乱、过高热等，RRT 也能显示良好疗效。 RRT 在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU 医师应予掌握的基本技术。基于 此，国内ICU 有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 ： 循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999 年1 月至 2009 年3 月；数据主要来自Medlin 、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、 LippincottWilliamsWilkins(LWW)和万方数据库等4 个数据库。主题词采用以下几个：① hemofiltration②dialysis③renalreplacementtherapy④ continuousrenalreplacementtherapy ⑤criticalillness ；⑥acuterenalfailure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分 级 A 至少有2 项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有 1 项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1 项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分 级 Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风 险较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 第一部分血液净化的相关(xiāngguān)概念 一．相关(xiāngguān)概念 血液(xuèyè)净化包括 RRT、血液(xuèyè)灌流（hemoperfusion，HP）及血浆(xuèjiāng) 置换（plasmaexchange，PE）等，其中RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器， 受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方 式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞 与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免 疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用 的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过 （hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散 机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症 介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜 的吸附作用是RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该 作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间24h 的RRT 称为间断性肾脏替代治疗 (int