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住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例 F 阶段：发现问题 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（2012 年 5-7 月，共抽查 40 份）缺主任重点查房或分析过于简单未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳22 处12 处8 处6 处医务处通过对全院 2012 年 5 月- 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（2012 年 5-7 月，共 抽查 40 份） 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 22 处 12 处 8 处 6 处 住院超30天患者管理与评价不规范情况抽查5-7月病例40份 13% 17% 45% 25% 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 O 阶段：医务处督促科室成立质量管理小组 组长：主任、副主任、护士长成员：全体医师 C 阶段：明确现行流程和规范 因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写， 需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度》，加强重点查房及诊疗方案调 整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超 30 天患者管理与评价意识。 U 阶段：问题的根本原因分析 从上述不规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点 主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。 根本原因是人为的因素：基本知识，奖惩，责任心，培训， 监督，医患沟通。 S 阶段： 选择流程改进的方案 加强《病历书写基本规范》，并组织全体医护人员培训学习。 上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查， 对存在问题及时通报整改。 P 阶段： 计划阶段 7、8 月份： 检查现住院超30 天患者的病历， 记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确规范参照《病历 书写基本规范》、文《山州人民医院住院超过30 天的患者管理与评价制度》，组织全体医护人员培训学习； 9 月份： 收集整理分析新数据，总 结改进效果。 D 阶段： 实施阶段 按计划进行数据收集、实施改进措施 C 阶段： 检查阶段 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（8-10 月，每月抽 40 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（8-10 月，每月抽 40 份病历） 8 9 10 月 月 月 缺主任重点查房或分析过于简单 14 10 5 未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》 8 8 3 缺医师签字或诊断不明确 11 7 6 医患沟通欠佳 5 7 4 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8月 9月 10月 住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月抽40份病历） 住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月 抽40份病历） 缺主任重点查房或分 析过于简单 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 A 阶段：处理阶段 该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医 护人员进行医疗文书书写培训，掌握新的书写要求及指南，严格规范医疗文书书写，定期对住院超 30 天患者的医疗文书进行再检查，对发现的问题及时整改并持续改进。 医务处 2012 年 11 月 9 日