大病例书写完整版.docVIP

一份完整病历应包括下列内容: 1、一般项目:17项 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓名与患者关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日期、病史提供者、可靠程度。 注:年龄以周岁计算， 2、主诉: 是指病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因(主要症状及时间，无症状者可用体征)。一般包括1-3个主要症状或体征的发生部位及经过时间。主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过20个字。按其发生的先后顺序排列，一般通过主诉可以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。主诉应与现病史及第一诊断相一致。 3、现病史: 现病史要求围绕主诉，详细记录疾病发生到就医时的发展、治疗经过。主要包括下列内容，(1)起病情况与患病的时间:发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱症状，病因和诱因。 (2)主要症状、体征的发生、特点及发展情况:须详细描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解、加重的因素。主要症状的变化或新症状的出现均需描述。 (3)伴随情况:主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，需描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。 (4)有鉴别意义的阴性症状也应记录在内。(按一般规律在某病应出现的症状实际上没有出现即为阴性症状)。 (5)诊治经过:发病后曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效