首次护理记录单(产科).doc

首次护理记录单（产科） 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/ID号： 入院日期时间： 职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异 教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 □家属 □朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： 过敏史：□无 □有（过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题 口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动： □自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：□正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□未发现异常 □ 尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：□正常（ 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 生活能力：□自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿（程度：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ）□压疮/□破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他： 语言沟通：最常用语言： ；语言表达：□清楚 □含糊 □失语 嗜好：□无 □吸烟（ 支/天） 嗜酒：（ 两/天） □其他： 药物依赖/吸毒：□无 □有，名称： 二、专科护理评估： 孕产史：孕 产 既往分娩方式：□无 □顺产 □剖宫产 □阴道助产 □其他： 末次月经： 年 月 日 □预产期： 年 月 日 □产褥期 天 胎心率： 次/min 胎方位： 宫口开张：□未开 □开大 cm 先露 cm 宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： ） 胎膜：□未破□已破（时间： 羊水性质：□清□浑浊Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°） 阴道流血：□无 □有，（□少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物：□无 □有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他： ） 乳房发育：□正常 □异常 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 □其他： 其他症状和体征： 三、住院告知 入院宣教：□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他： 母乳喂养宣教：□已做 □未做 术前宣教：□已做 □未做 四、护理重点 1.基础护理： 2.专科护理： 3.患者安全： 4.其他： 护理交接班重点： 提醒医生给予关注： 提醒家属给予关爱： 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：