根本原因分析法(RCA).docVIP

根本原因分析(RCA) 根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法。最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。1997年，美国医疗机构联合评审委员会(JACHO) 要求参加评审的医院，若发生警讯事件(Sentinel Event)，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。 一、概述 （一）理论基础 1、根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生（图1） 。 由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生模式（图2）。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。 图2 医疗环节错误发生模式 2、JCI中根本原因分析定义：根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程。包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注相关系统和流程。而不是个别的表现。 根本原因分析的产出是一项行动计划是医疗机构能够实施以减少未来类似事件发生的风险。该计划应该阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量实施有效性的策略。 对于根本原因分析和行动计划的审核，根本原因分析应具有下列特征： ①该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现； ②该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因； ③该分析反复深究； ④该分析要确定可能的系统和程序方面的改进（即可重新设计也可开发新的系统和程序）。 （二）目的 RCA的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行： 1、明确发生了什么事件？ 2、为什么会发展到这个地步？ 3、如何预防类似事件再次发生？ （三）应用范围 在医院，以下事件通常应用根本原因分析法进行分析 1、警讯事件(Sentinel Event)。 2、造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。如院内感染，呼吸机相关死亡与损害，手术部位错误，治疗延迟，药物错误(发错药或用错药)，特殊药物事件(精神类药物、麻醉药物、高浓度电解质等)，造成严重后果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误，院内自杀，输液泵故障，造成严重后果的病人约束事件等。 SAC风险评估是采用严重度评估表(Severity Assessment Code Matrix)，将不安全事件根据事件的严重程度和发生频率分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。 3、系统问题的事件或有特殊学习价值的事件； 4、SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。 5、事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断（图3）。 图3 不安全事件决策树 二、方法步骤 根本原因分析方法分为四大步骤 （一）组成团队、调查事件与确认问题 1、针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。 根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不同。如警讯事件，工作小组成员应包括一线临床工作人员（医生、护士、技师、药师等）、管理层人员（RCA指导）、专家等。成员以7～9位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(Near Miss)，可由医院管理职能科室牵头组织，由科室质控小组人员组成。所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。 2、确认问题时，需问“4W1E” 即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要判断是否与规定流程一致。 3、事件相关资料的收集 访谈人员（当事人和相关人员）、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重要细节。 4、事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。 （二）找出直接原因（近端原因） 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相