体检表样本完整版.doc

健康体检表 姓名 体检日期 年 月 日 内容 检 查 项 目 症 状 □无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他 常 规 检 查 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体重指数（BMI） Kg/m2 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听力 ○听见 ○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊） 运动功能 ○ 可顺利完成 ○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊） 皮肤、巩膜 ○ 正常 ○黄染 ○苍白 淋巴结 ○未触及 ○锁骨上 ○腋窝 ○其他 肺 桶状胸：○否 ○是 呼吸音：○正常 ○异常 啰 音： ○干啰音 ○湿啰音 心脏 心率 次/分 心律：○齐 ○不齐 ○绝对不齐 杂音：○无 ○有 腹部 压痛：○无 ○有 包块：○无 ○有 肝大：○无 ○有 脾大：○无 ○有 移动性浊音：○无 ○有 下肢水肿 ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称 足倍动脉搏动 ○未触及 ○触及双侧对称 ○触及左侧弱或消失 ○触及右侧弱或消失 肛门指诊 ○正常 ○触痛 ○包块 ○其他 前列腺： ○正常 ○异常 其 他 辅 助 检 查 血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 /L 血小板 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血 ○阴性 ○阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L,血清谷草转氨酶 U/L, 白蛋白 g/L,总胆红素 umol/L 结合胆红素 umol/L 肾功能 血清肌酐 umol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 umol/L血钠浓度 mmol/L 尿酸 umol/L 血脂 （mmol/L） 总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 空腹血糖 mmol/L HBsAg ○阴性 ○阳性 眼底 ○正常 ○异常 心电图 ○正常 ○异常 B超 ○正常 ○异常 胸片 ○正常 ○异常 检 查 结 果 脑血管疾病 □未发现 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其他 肾脏疾病 □未发现 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □其他 心脏疾病 □未发现 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □胸充血性心里衰竭 □心前区疼痛 □其他 血管疾病 □未发现 □夹层动脉瘤 □动脉