会诊(手术)邀请函..docVIP

PAGE PAGE 1 平武县人民医院 会诊（手术）邀请函 编号： 拟邀请医院 拟邀请科室及医师姓名 申请会诊（手术）者 院方□ 患者本人□ 患者代理人□ 其他□ 患者情况 科室 床号 住院号 患者姓名 性别 年龄 病情摘要： 会诊（手术）理由 会诊（手术）目的（对专业或医师要求） 患者（或其法定监护人、代理人）意见 同意会诊（手术）□ 不同意会诊（手术）□ 特别提示：会诊（手术）收费标准按绵阳市医疗服务价格的规定统一收取 患者（或其代理人）签字 代理人与患者关系 主管医师签字 科主任签字 医务科意见： 签章 邀请函发出时间： 年 月 日 主管医师联系电话： 医务科联系电话：8826045