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- 2023-11-28 发布于四川
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新冠疫情期间耳鼻喉科诊所就诊者信息登记表
1. 患者姓名：
请填写患者的姓名。
2. 性别：
请填写患者的性别。
3. 年龄：
请填写患者的年龄。
4. 联系方式：
请填写患者的联系方式，包括手机号码和电子邮件地址。
5. 健康状态：
请填写患者目前的健康状态，包括是否有发热、咳嗽、喉咙痛等症状。
6. 旅行史：
请填写患者近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行目的地和旅行时间。
7. 接触史：
请填写患者是否有与新冠病毒感染者接触的情况，包括接触时间和接触程度。
8. 其他疾病：
请填写患者是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等。
9. 就诊目的：
请填写患者此次就诊的目的，包括症状描述和就诊需求。
10. 医保信息：
请填写患者的医保信息，包括医保类型和卡号。
以上信息将有助于我们更好地了解患者的健康状况和就诊需求，同时也是为了保障所有患者的安全和健康。感谢您的配合！
注：此登记表的填写是为了防控新冠疫情期间，并保护耳鼻喉科诊所的医务人员和患者的健康，所涉及的个人信息将严格保密。
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