疑似食源性异常病例异常健康事件报告卡.docVIP

附件一： 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生时间： 年 月 日 证件类型： 证件号码： 现住址： 省 市 区/县 固定电话： 户口地址： 省 市 区/县 移动电话： 患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统： 发热□ 瘙痒□ 胸闷□ 恶心□ 头痛□ 复视□ 寒战□ 烧灼感□ 胸痛□ 呕吐□ 眩晕□ 视力模糊□ 乏力□ 皮疹□ 心悸□ 腹痛□ 昏迷□ 眼睑下垂□ 脱水□ 出血点□ 气短□ 腹泻□ 抽搐□ 肢体麻木□ 浮肿□ 黄疸□ 其他 便秘□ 惊厥□ 末梢感觉障碍□ 发绀□ 其他 里急后重□ 谵妄□ 针刺感□ 面色潮红□ 泌尿系统： 其他: 瘫痪□ 精神失常□ 面色苍白□ 呼吸系统： 尿量减少□ 言语困难□ 其他 其他 呼吸短促□ 背部/肾区疼痛□ 吞咽困难□ 咯血□ 尿中带血□ 感觉异常□ 呼吸困难□ 其他: 其他: 其他 其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：（可多选） □与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业 □辐射 □ 不详