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以结直肠癌为例体格检查直肠指诊:膝胸位,肛门括约肌稍紧张,肛门周围粘膜光滑,未见 明显红肿、破溃及外痔皮赘等。入指约6cm,于11点至6点处可明 显触及环形肿物,占据肠腔2/3周,质地较硬,不能推动,基底广。 直肠壶腹部空虚,直肠壁无明显触痛。出指指套少量染血。肛门镜 检查:膝胸位11点至6点处,距齿状线约6cm处可见肿物隆起,表 面少量渗血,观察不清。病理检查直肠癌切除标本:直肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小3.5x3x1cm;癌浸润至直肠周围组织;可见脉管癌栓及血管壁、神经侵犯;肠周5个淋巴结可见癌转移 (5/12);切缘(临床送检远、近切缘及环周 切缘)未见癌;肿瘤病理分期pT3N2a。免疫组化结果:CDX-2 (+),Ki-67 (70%+),MSH2 (+),MSH6 (+),MLH1 (+),PMS2 (+),β-catenin(膜+)。结构化字段医疗文书结构化建模(结构化)医院临床科研大数据平台方案全文共12页,当前为第10页。
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