放疗定位计划申请单OK.doc

南华大学第二附属医院 放疗定位、计划申请单 科室： 床位： 住院（病案）号： 放疗编号： 患者姓名： 男 、 女 年龄： 岁 联系电话： 联系人、电话： 地址： 病理诊断： 病理号： 临床诊断： 分 期： T N M 期别：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 Karnofsky ： 分 既往治疗史及治疗方案意见： 定位申请 体位固定要求：□体膜/ □头膜/ □头颈肩膜/ □仰卧/ □俯卧/ □背垫斜板/ □含瓶/其它： 定位方式：1.CT □平扫、□增强、□平扫+增强；2.MRI □平扫、 □增强 、 □平扫+增强 扫描层距： □3mm 、□5mm 、□7mm 、□10mm 、□其它： 扫描部位 扫描范围 扫描部位 扫描范围 □ 脑部 头皮~ 颈2 □ 肺部 全肺 □ 鼻咽部 头皮~ 锁骨下2cm □ 肝 全肝 □ 颈部 颈2~ 胸2 □ 肾 隔上~ 腰5 □ 盆腔 腰4~ 闭孔下缘 □ 乳腺 下颌骨~ 乳皱下4cm □ 其他 申请医师： 时间： 定位执行签名： 时间： 备注： 计划申请： 靶区处方剂量： 靶区 总剂量Gy %靶区体积 分次剂量Gy 分次数 实际达到靶区体积 危及器官剂量限量 器官 剂量(Gy) ≥ 体积(%) ≤ 器官 剂量(Gy) ≥ 体积(%) ≤ 绝对剂量(Gy) 相对剂量 要求 实际达到 绝对剂量(Gy) 相对剂量 要求 实际达到 脊髓 40 % 左肺 % 脑干 54 % 右肺 % 垂体 54 % 食管 % 颞叶 54 % 气管 % 左 晶体 4 % 心脏 % 右 晶体 4 % 胃 % 左 眼球 30 % 肝 % 右 眼球 30 % 左 肾 % 视神经 54 % 右 肾 % 左 腮腺 30 % 直肠 % 右 腮腺 30 % 膀胱 % 颞颌关节 55 % 小肠 % 下颌骨 60 % 股骨头 % 喉 50 % 骨髓 % 甲状腺 % % 治疗实施方式： 治疗类型：1.□IMRT、2.□3DCRT、3. □普放 计划系统：1. □ 2. □ 3. □其他 遮挡方式：1.□MLC、2. □BLOCK、3. □其它 加速器室：1. □一室、 2. □二室 计划设计进度： 收费 靶区轮廓 靶区核准 计划设计 计划 确诊 剂量 验证 计划 核准 计划打印 签 字 完成时间 预计时间 2~3个工作日 3~4个工作日 医生签名： 联系电话： 年 月 日