- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
南华大学第二附属医院
放疗定位、计划申请单
科室: 床位: 住院(病案)号: 放疗编号:
患者姓名:
男 、 女
年龄: 岁
联系电话:
联系人、电话:
地址:
病理诊断:
病理号:
临床诊断:
分 期:
T N M 期别:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期
Karnofsky : 分
既往治疗史及治疗方案意见:
定位申请
体位固定要求:□体膜/ □头膜/ □头颈肩膜/ □仰卧/ □俯卧/ □背垫斜板/ □含瓶/其它:
定位方式:1.CT □平扫、□增强、□平扫+增强;2.MRI □平扫、 □增强 、 □平扫+增强
扫描层距: □3mm 、□5mm 、□7mm 、□10mm 、□其它:
扫描部位
扫描范围
扫描部位
扫描范围
□ 脑部
头皮~ 颈2
□ 肺部
全肺
□ 鼻咽部
头皮~ 锁骨下2cm
□ 肝
全肝
□ 颈部
颈2~ 胸2
□ 肾
隔上~ 腰5
□ 盆腔
腰4~ 闭孔下缘
□ 乳腺
下颌骨~ 乳皱下4cm
□ 其他
申请医师: 时间:
定位执行签名: 时间:
备注:
计划申请:
靶区处方剂量:
靶区
总剂量Gy
%靶区体积
分次剂量Gy
分次数
实际达到靶区体积
危及器官剂量限量
器官
剂量(Gy) ≥
体积(%) ≤
器官
剂量(Gy) ≥
体积(%) ≤
绝对剂量(Gy)
相对剂量
要求
实际达到
绝对剂量(Gy)
相对剂量
要求
实际达到
脊髓
40
%
左肺
%
脑干
54
%
右肺
%
垂体
54
%
食管
%
颞叶
54
%
气管
%
左 晶体
4
%
心脏
%
右 晶体
4
%
胃
%
左 眼球
30
%
肝
%
右 眼球
30
%
左 肾
%
视神经
54
%
右 肾
%
左 腮腺
30
%
直肠
%
右 腮腺
30
%
膀胱
%
颞颌关节
55
%
小肠
%
下颌骨
60
%
股骨头
%
喉
50
%
骨髓
%
甲状腺
%
%
治疗实施方式:
治疗类型:1.□IMRT、2.□3DCRT、3. □普放
计划系统:1. □ 2. □ 3. □其他
遮挡方式:1.□MLC、2. □BLOCK、3. □其它
加速器室:1. □一室、 2. □二室
计划设计进度:
收费
靶区轮廓
靶区核准
计划设计
计划
确诊
剂量
验证
计划
核准
计划打印
签 字
完成时间
预计时间
2~3个工作日
3~4个工作日
医生签名: 联系电话: 年 月 日
文档评论(0)