病程记录-日常病程记录(精神科).pptxVIP

精神科日常病程记录书写中的;1、认知过程;卫计委卫生部2021版及2021版广东省卫计委病历书写标准要求 日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行的经常 性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另 起一行记录具体内容。;卫计委卫生部2021版及2021版广东省卫计委病历书写标准要求 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录至少3天记录一次病程记录。;记录时间； 上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论 意见； 病人一般情况〔自觉病症、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便〕，根据病情需要有针 对性记录； 所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等；;查房时患者精神状态情况〔本次学习内容〕； 查房时患者躯体情况； 查房时药物副反响情况； 患者的病情、病症、体征及各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分 析、判断和评价，对临床诊断的补充或修正， 以及修改临床诊断的依据； 患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。;一、日常病程记录书写的总体要求概述 日常病程记录具体内容书写根本要求 及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗 过程、病情变化。 对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断 重点突出，前后连续联贯的记录。;二、对患者精神状态情况的记录要点;1、认知过程 对认知过程书写，一般是： 〔1〕从患者意识状态开始书写； 〔2〕然后是与患者接触情况的描述； 〔3〕检查过程中患者注意情况； 〔4〕感觉和知觉情况； 〔5〕言语和思维情况。;1、认知过程 〔1〕对患者意识状态描述： ①意识清晰：患者意识清晰，对各种刺激反响存在，定向力完好。 ②意识不清晰：患者意识不清晰处〔嗜睡状态、昏睡状??、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状 态、精神晃忽状态〕。;〔2〕对患者接触情况的描述： ①接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。 ②接触被动合作：交谈时，患者仅被动答复，缺发主动言 语，问之方答，不问那么缄默不语。 ③接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语；患者不愿 暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关问题。 ④接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一;1、认知过程 〔3〕患者注意情况的描述： ①注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时 患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对 医生的每句话都要反复询问。 ②注意松散：检查时见患者主动注意明显减弱。 注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望， 时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。;1、认知过程 〔3〕患者注意情况的描述： ③注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 ④注意转移：患者主动注意不能持久，被动注意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。;1、认知过程 〔4〕对感觉和知觉情况的书写： ①错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬起。;1、认知过程 〔4〕对感觉和知觉情况的书写： ②幻觉：A、患者存在病理性幻觉，表现为言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。;1、认知过程 〔4〕对感觉和知觉情况的书写： ②幻觉：B、患者存在病理性幻觉，表现为性 接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救，称有一个隐形恶人正在非礼她。 C、内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的肠子有的地方都腐烂了〞。;1、认知过程 〔4〕对感觉和知觉情况的书写： ③感知综合障碍：患者存 在感知综合障碍，患者诉： “我感到看见的人都变成 了个子很小的小人，我自 己却变得又高又大，像个 巨人。〞。;1、认知过程 〔5〕对言语及思维情况的书写： ①思维缓慢：交谈时，患者语音低、语速缓慢、语量少，应答反响迟钝，思考困难，概念形成 缓慢。 ②思维奔逸：交谈过程中见：患者语音高、语速快、语量多，富于形容词，词藻华美，高谈阔论，口假设县河，滔滔不绝，诙谐幽默，引 人 发笑。;1、认知过程 〔5〕对言语及思维情况的书写： ③思维贫乏：交谈