《居民健康档案》模板.docx

校管部[2011]28号 编号□ (身份证后7位数字) 学号口口口口口口口口口(学生自行添加填写) 学号口口口口口口口口口(学生自行添加填写) 居民健康档案 (基层医疗卫生机构部分) 姓名 ： 现住址： 中 山 大 学 南 方 学 院 户籍地址： (划掉原有的中山大学南方学院) 填写身份证地址 联系电话： 填 写 长 号 及 短 号 街道(乡镇)名称： 从化 温 泉 镇 居(村)委会名称： 一中 山 大 学 南 方 学 除 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期： 2011 年 9 月 15 日 个人基本信息表 姓名： (身份证后7位数字) 性别 0未知的性别 1男2女9未说明的性别 出生 日 期 身七份证号 居住证号 :作单位 中山大学南方学阮 :人电话 家庭电话 群安A 姓名 联系人电话 吴医生1户籍2非户籍 非户籍 口填写 民族 1汉族2少数后W族 桂 型 A型2 B型3。型4 AB型5不t￥/RH阴性：1否2是3不详 口/口 戈二化程度 1文宣及半文宣 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 口 用( 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 及有美人员7军人8不便分类的其他从业人员 6生产、运输设备操作人员 口 婚姻状况 未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口 医疗费用 支付方式( 按 购买保险实际 情况写) 1城镇职工基本医疗保险 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医 口/口/口 6全公费 7全自费8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 口/口/口/口 既 往 史 疾病 无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性月曲戾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他 口确诊时间 口确诊时间 口确诊时间 口确诊时间 口确诊时间 口确诊时间 人人文库工国高南无水印年月；确诊医院： 人人文库 工国高南无水印 年月；确诊医院： 年月；确诊医院： 年月；确诊医院： 年月；确诊医院： 年月；确诊医院： 手术 1无2有：名称1 时 间 ;地氏_ 口 名称2 时间 ;地点 外伤 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 口 输血 1无2有：原因1 时间 ;地点 口 原因2 时间 ;地点 家族史 父亲 □/口/□/□/□/C 母亲 □/□/□/□/□/口 兄弟 □/口/□/□/□/□ 子女 ]/□/□/□ /口 姐妹 1无2高血压 8重性精神疾病 3糖尿病 9结核病 4冠心病 10肝炎 5慢性阻塞性肺疾病 11先天畸形12其他 6恶性肿瘤 7脑卒中 遗传病史 1无2有：疾病名称 □ 1无残疾2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 残疾情况 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 填 表 说