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有限空间 有限空间安全作业操作规程 PAGE 1 PAGE 1 有限空间安全作业票 编号作业单位 编号 作业单位/班 所属 单位 作业地点 （门牌号或设 施名） 下井井号 计划时间 主要 危险有害 因素 作业 潮汐 内容 影响 作业人员 进入前 检测 检测项 目 氧含量 易燃易爆物质 浓度 有毒有害气体（粉尘） 浓度 填报人员 监护 人员 检测 人员 数据 检测结 果 检测 时间 作业开 工 时 间 序号1 2 3  主要安全措施 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性  年 月 日 时 分 确认安全措施符合要求（有的请打“√”） 作业者 作业监护人员 呼吸器、梯子、 绳缆等抢救 器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 作业负责人意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分 监理单位（代表） 业主单位（代表） 工作 工作 结束 确认人和结束 时间 作业负责人签名： 年 月 日 时 分 注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。