RCA报告范例分析和总结.docx

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4 月RCA报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题)

事件：给住院患者静脉输入过期药物

阶段 步骤

1成立小组

内容

组长：董长敏组员：4-7人

What:给住院患者静脉输入过期药物Where:内三科

When:2014年4月14日9：30Who:患者；护士

第一阶段：调查条件确认问题

事件调查

（4W1H1E）

How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给予更换。

Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要求赔偿。

时间序列表或叙事法

事件描述

时 间 事 件 补充资料

14/4 9:3

0

患者肠息肉摘除术后第三日

主诉不舒服，发现输注的10%GS过期10天，护士立即给与更换，查，P84次/分，R19次/分，BP110/70mmHg

15/4 8:0

0

诉输注药物肢体肿

给予其抽取血液进行细菌培养，常规肝肾功能检查，急查心电图，均

痛 无异常

急查心电图无异常，请神经内科会15/415:00 诉心慌 诊建议进行头部磁共振检查，磁共

振检查无异常后回家休息。

16/4 8:0

0

诉心慌，肢体无力

患者及家属到医教科投诉，纠纷赔偿

事件定性及处理

严重护理缺陷

为什么会这么做别人是不是这样做的操作者是否按程序执行操作程序

第二阶段：找出近端原因

本身有无问题其他的环境情况、系统有无缺点

确认操作程 1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对

序有无问题 2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点3、科室未建立近效期药品的管理机制

4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明

v1.0可编辑可修改

1头脑风暴

2鱼骨图

第三阶段：确认根本原因

原因树

根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题

确认根本原因

1、未规范药品物品的检查机制，护理部及护士长督查力度不够

2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品

3、未指定专人负责所有药品的效期审查；

4、护士安全意识差，责任心不强

3

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方 法

措 施

howwho

how

who

1、护理部每月下科

每月一次

护理

科室

室督查药品管理

不定期

部

2、护理部完善药品

管理，建立高危药

护理

护理

4月26日

重新规范药

品管理制度，药品

部

部

品物品的检

分类管理制度

查机制

3、组织培训提高科

护士

室人员药学知识及

4月26日

科室

第四阶段：

1整改措施

风险意识

长

改进与评

（5W1H)

4、科室实施药品分

5月1日开

护士

价

科室

类放置，标识明确

始

长

开展药品使

每月1次；全员全

每月质评

护士

用说明的学

科室

覆盖

会

长

习

1、坚持药品“先入

治疗

5月1日开

治疗

先出”原则，按顺

班护

规范药品使

序摆放、使用药品

始

士

室

用

2、定专人负责所有

5月1日开

吴霞

治疗

药品的有效期审核

始

玲

室

时间when

负责

地点

人

where

1

1建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费

2提高了科室护士用药安全意识

3规范了药品的管理，提高了用药安全

2效果评价

4药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管

理失误等发生逐渐减少