病历模板1大病历.docxVIP

南京医科大学附属常州第二人民医院住院病历科别病区床号姓名住院号

南京医科大学附属常州第二人民医院

住

院

病

历

科别

病区

床号

姓名

住院号

第PAGE3

第

PAGE3

页

姓名：×××性别：

年龄：（填写实足年龄）婚姻：(已婚、未婚、离异)

出生地：（写明省、市、县）民族：

职业：具体到工种工作单位：

住址：具体到×市×区×街道×小区×幢×单元×室供史者：（姓名，与患者关系、可靠程度）

入院时间：（年—月—日—时:分）记录日期：（年—月—日—时:分）

主 诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要简明精炼，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。要求主诉能导致第一诊断。

现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。

发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（注意记录与主要诊断相关内容）

系统回顾：

呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难史，有无低热、盗汗史，有无与肺结核患者密切接触史等。

循环系统:有无心悸、气急、咯血、紫绀史，有无心前区痛、晕厥、水肿史，有无高血压、动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。

消化系统:有无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，有无呕血、便血、皮肤黄染史，有无慢性腹泻、便秘史等。

泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，有无血尿、浮肿史，有无铅、汞等毒物接触史，有无淋病、梅毒等性病症状等。

造血系统:有无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，有无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛史，有无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。

内分泌、代谢系统:有无长期畏寒、怕热、多汗史，有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史，有无肌肉震颤，视力障碍史，有无皮肤、毛发及第二性征改变史等。

神经精神系统：有无头痛、、失眠、嗜睡或意识障碍史，有无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，有无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。

肌肉骨骼系统：有无关节肿痛史，有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无运动障碍、骨折、脱臼史。个人史：（包括月经史、婚育史）1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.月经史、

婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女及健康状况等。女性患者记录初潮

年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），14 3—5 2011-09-02，

28—30

月经量、痛经及生育等情况（2—0—0—2）。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体 格 检 查

体温37.1℃ 脉搏72次/分 呼吸18次/分 血压120/70 mmHg

一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：

头部及其器官：头颅：

眼：耳：

鼻：口腔：

颈部：胸部：

肺：视诊

触诊：叩诊听诊：

心：视诊：

触诊：叩诊：

右（㎝） 肋间 左（㎝）

ⅡⅢⅣⅤ

左锁骨中线距前中线cm。

听诊桡动脉：

周围血管征：

腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊：

触诊：

肝脏：胆囊：脾脏：

肾脏：膀胱：

叩诊：听诊：

肛门直肠：外生殖器：脊柱：

四肢：

神经系统：生理反射：浅反射：

深反射：病理反射：

脑膜刺激征：

专 科 情 况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。如：外科情况、妇科检查等（外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写）

体格检查中切忌：遗漏主要阳性体征、缺有鉴别诊断意义的阴性体征、需写专科情况的病历缺专

科情况、专科情况记录有缺陷等）

实验室及器械检查

指入院前所作的